Le linee guida di Surviving Sepsis Campaign (SSC) sono le più complete a disposizione per la gestione del paziente settico e in shock settico; costituite da SCCM ed ESICM, sono recepite da più di 30 società scientifiche. Le linee guida SSC sono state pubblicate la prima volta nel 2004, revisionate poi nel 2008 e nel 2012. La quarta revisione (2016) è stata pubblicata a Gennaio 20171. Le linee guida nascono con l’obiettivo di ridurre la mortalità per sepsi e per migliorare la sua gestione clinica, sia in termini di diagnosi sia di trattamento.
Le linee guida sorgono per “essere da guida” ai clinici per la cura dei pazienti settici e in shock settico ma, ad ogni modo, non possono sostituire le competenze del clinico nel processo di scelta e decisione terapeutica in presenza di un paziente che ha un set di variabili cliniche unico.
Metodi
Una commissione di consenso di 55 esperti internazionali in rappresentanza di 25 società scientifiche internazionali sono intervenuti per sviluppare la nuova versione delle linee guida. E’ stata utilizzata la metodologia di GRADE per la valutazione della qualità dell’evidenza. Sono state incluse nelle linee guida solamente le terapie aventi a disposizione studi RCT o altra evidenza sostanziale.
Risultati
Un totale di 93 dichiarazioni sono state fatte per i seguenti argomenti:
- Rianimazione iniziale
- Screening per la sepsi e miglioramento performance
- Diagnosi
- Terapia antibiotica
- Controllo del focus
- Terapia con i fluidi
- Vasopressori
- Corticosteroidi
- Emoderivati
- Immunoglobuline
- Blood purification
- Anticoagulanti
- Ventilazione meccanica
- Sedazione e analgesia
- Controllo glicemico
- Terapie di sostituzione renale
- Terapia con bicarbonato
- Profilassi di tromboembolismo venoso
- Profilassi ulcere
- Nutrizione
- Impostazione obiettivi di cura
Diagnosi precoce, rianimazione aggressiva, terapia antibiotica adeguata, controllo della sorgente di infezione e supporto d’organo rimangono gli elementi chiave per il trattamento della sepsi.
La rianimazione iniziale è stata modificata da approccio “early goal-directed therapy” (EGDT) (delle line guida precedenti) a un approccio più personalizzato con frequente rivalutazione e terapia emodinamica paziente-specifica. Forti raccomandazioni sono date per i seguenti elementi di cura standardizzati:
- Volume iniziale di fluidi: 30 mL/kg di cristalloidi intravenosi entro 3 ore con fluidi addizionali sulla base di frequenti rivalutazioni.
- Target pressione arteriosa: Pressione Arteriosa Media (MAP) di 65 mmHg per pazienti affetti da shock settico che richiedono terapia con vasopressori.
- Scelta vasopressori: Noradrenalina come prima scelta di vasopressore
La terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata con antibiotici ad ampio spettro il prima possibile e comunque entro 1 ora dal riconoscimento di sepsi e/o shock settico.
Il controllo del focus infettivo anatomico dovrebbe essere ottenuto il più rapidamente e pragmaticamente possibile.
Le terapie di blood purification sono state descritte per la prima volta nelle linee guida SSC. La terapia con polimixina B in emoperfusione è considerata come la terapia di blood purification studiata maggiormente per il trattamento della sepsi. La metanalisi di Zhou et al.2 pubblicata nel 2013 viene considerata come uno studio che ha dimostrato un effetto positivo di PMX-HP in termini di mortalità. Lo studio francese ABDOMIX di Payen et al.3 viene considerato come uno studio con risultati molto questionabili, a causa della poca gravità dei pazienti inclusi nello studio. Lo studio EUPHRATES viene menzionato come uno studio multicentrico, RCT, doppio-cieco in corso, che dovrebbe fornire una evidenza più forte in merito a PMX-HP per il trattamento della sepsi e dello shock settico4.
Coupled plasma filtration and adsorption (CPFA) viene citata, descrivendo come l’unico studio condotto per questa tecnica è stato interrotto per motivi di futilità e gli autori hanno mostrato dubbi sulla fattibilità di CPFA.
Tuttavia, la posizione rimane in “no recommendation”.
Le terapie di sostituzione renale (RRT), intermittenti o continue, vengono suggerite solamente nei pazienti affetti da AKI indotta da sepsi.
Conclusioni
Le linee guida SSC sono costruite sull’evidence-based medicine e sono le più complete per il trattamento di sepsi e shock settico.
La terapia con polimixina B in emoperfusione è stata descritta nelle linee guida SSC per la prima volta.
Riferimenti
- Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive care medicine. 2017 (PubMed).
- Zhou F, Peng Z, Murugan R, et al.: Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials. Critical care medicine. 41:2209-2220, 2013 (PubMed).
- Payen DM, Guilhot J, Launey Y, et al.: Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive care medicine. 2015 (PubMed).
- Klein DJ, Foster D, Schorr CA, et al.: The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 15:218, 2014 (PubMed).